Ylidiagnostiikka ja ylihoito

Kirjoittajat: Juhani Knuuti ja Petri Virolainen*
 
Ylidiagnostiikka ja ylihoito ovat ajankohtaisia keskusteluaiheita. Uutisista saa sen kuvan, että lääkärit diagnosoisivat ja hoitaisivat merkittäviltä osin turhia vaivoja ja vaikuttamattomilla hoidoilla. On mm. väitetty, että ”jopa puolet lääketieteen nimissä tehtävistä toimista saattaa olla täysin turhia tai hyvin marginaalisesti tehokkaita.”
Ylidiagnostiikka ja ylihoito ovat ilman muuta kehittyneiden maiden terveydenhuollon haasteita, eikä niihin ole kiinnitetty tarpeeksi huomiota. Mikäli väitetyt luvut pitävät paikkaansa, voi kysyä, miten tämä on ylipäätään mahdollista ja miten tämä saataisiin minimoitua? Kun terveydenhuollon resursseista on pulaa, turhien tutkimusten ja hoitojen vähentäminen on tietenkin loogista.
Kuten asiat yleensä, tämäkään asia ei ole yksinkertainen ja pelkkien prosenttilukujen esittäminen ei kokonaisuutta avaa. Tarkastelemme nyt ylidiagnostiikkaa ja ylihoitoa kuudesta eri näkökulmasta. Tämä saattaa auttaa näkemään haasteen moniulotteisuuden paremmin. Lopuksi pyrimme kokoamaan eri näkökulmia yhteen.

Potilaan näkökulma

Potilas hakeutuu lääkärille tavallisesti jonkin vaivansa vuoksi ja toivoo tähän apua. Vaiva voi tuntua ulkopuolisesta vähäiseltä mutta potilaan omasta mielestä se huonontaa elämänlaatua ja hän haluaisi päästä siitä eroon. Luonnollisesti hän tällöin odottaa lääkärin tekevän huolellisen diagnoosin ja antavan sitä hoitoa, joka on olemassa. Äärimmilleen vietynä, hän voi vaatia mitättömään vaivaansa ”parasta mahdollista hoitoa”.
On selvä, että julkisessa terveydenhuollossa toimiva lääkäri on vaikeassa tilanteessa, sillä jokaista tilannetta varten ei ole olemassa Käypä hoito –ohjetta eikä päätös usein ole pelkästään lääketieteellinen. Missä tilanteessa lääkäri voisi kieltäytyä antamasta hoitoa? Kuinka paljon hoito saisi maksaa? Potilaan näkökulmasta tarve on kuitenkin olemassa eikä kysymys ole ylihoidosta.
Esimerkiksi infektion yhteydessä antibioottihoidon välttämättömyys voi olla epäselvä mutta sen saamista potilaan mielestä voi puoltaa se, että ilman saatua reseptiä mahdollisesti voisi joutua lähtemään uudelleen lääkäriin.
Yksi potilaiden käyttäytymiseen vaikuttava ilmiö on se, että lääketiede kannustaa potilasta omatoimisuuteen ja aktiivisuuteen. Varsinaisena tavoitteena on kannustaa väestöä muuttamaan elintapojaan terveellisemmäksi ja siten ehkäisemään sairauksien syntyminen. Seurauksena voi kuitenkin olla lisääntynyt itsensä tarkkailu ja myös herkempi hakeutuminen terveydenhuollon palveluihin.
Tässä ovat vaikuttamassa myös erilaiset sairauksien seulonnat, kuten kohdunkaulasyövän, rintasyövän, eturauhassyövän, aortan pullistuman ja sepelvaltimotaudin riskiryhmien tutkimukset. Niiden ideologia lähtee siitä, että varhaisempi diagnostiikka voisi auttaa estämään vakavien sairauksien syntymisen ja että siitä olisi hyötyä. Tämä on kuitenkin vain osatotuus. (Seulontaan liittyviä haasteita tarkastellaan kirjoituksessa kohdassa ”Kansanterveys”.)

Hoitavan lääkärin näkökulma

Edellisessä kohdassa hieman avattiinkin jo hoitavan lääkärin näkökulmaa. Hän saa palkkansa siitä, että hän soveltaa ajanmukaisia diagnostisia menetelmiä ja hoitoja tavoitteenaan auttaa potilaita sairastumistilanteissa.  Hänet on koulutettu käyttämään niitä menetelmiä ja hoitoja, joita sen hetkinen tietämys tukee ja siihen hänen valansakin häntä velvoittaa. Parhaimmillaan hän seuraa lääketieteen kehittymistä ja niiden pohjalta annettuja Käypä hoito –ohjeita.
Aina diagnostiikka ei ole kuitenkaan yksinkertaisen suoraviivaista. Toisinaan on tehtävä moniakin tutkimuksia, jotta tietyt sairaudet voidaan poissulkea. Jälkikäteen, kun diagnoosi on selvinnyt, ne voidaan helposti nähdä turhiksi.
Joidenkin vaivojen objektiivisesti arvioitu fyysinen haitta voi olla vähäinen. Hoitavan lääkärin tulee kuitenkin ottaa huomioon myös vaivasta aiheutuvan elämän laadun heikkenemisen ja siltä kannalta tilanne voi näyttää erilaiselta.
Lisäksi hoitava lääkäri joutuu koko ajan tasapainoilemaan ylidiagnostiikan ja jonkin vakavan sairauden havaitsemattomuuden välillä. Sama pätee myös hoitohin. Onko antibiootti välttämätön? Entä, jos infektio ei kuitenkaan rauhoitu ja potilas joutuu tulemaan uudelleen tai menee kiukkuisena toiselle lääkärille hakemaan kuurin?
Moni kliinistä työtä tekevä lääkäri on kuullut potilaan kertovan jostakin aikaisemmasta lääkäristä, joka ei ollut tehnyt oikeaa diagnoosia. Vaikka Suomessa ei vielä ole amerikkalaiseen tyyliin hoitovirheillä elävien juristien armeijaa, on ymmärrettävää, että lääkärin näkökulmasta vakavan sairauden toteamattomuus tai virheellisen diagnoosin tekeminen on suurempi uhka, kuin muutaman ei-välttämättömän tutkimuksen tekeminen.
Periaatteessa siis mikään tutkimus, joka johtaa joihinkin päätelmiin, ei ole turha. Toisaalta vaarana on ”varmuuden vuoksi hoitaminen ja diagnosoiminen”. Saatamme teettää magneettikuvauksen, vaikka tavallinen röntgenkuvaus riittäisi kyseiseen kysymyksenasetteluun aivan yhtä hyvin. Voimme myös aloittaa kaksi lääkettä samanaikaisesti, vaikka yhdestä olisi saatavissa sama hyöty. Kirurgiassa kiusaus operatiiviseen hoitoon on usein suuri silloinkin, kun odottelu auttaisi yhtä hyvin.

Julkinen terveydenhuolto

Julkisen terveydenhuollon tavoitteena tuottaa riittävä hoito potilaiden vaivoihin mahdollisimman kustannustehokkaasti. Julkisen terveydenhuoltoon kuuluvat myös ennaltaehkäisevät toimet kuten neuvolatoiminta ja kouluterveydenhuolto. Lähtökohtana on tuottaa asianmukainen sekä ennaltaehkäisevä terveydenhuolto että sairauksien hoito laadukkaana ja saman tasoisena kaikille.
Vaikka diagnostiikan ja hoidon laatua lisääntyvästi mitataan ja parannetaan, ylimmällä hallinnon tasolla toiminnan kustannukset ja niiden minimointi ovat yksi keskeisimmistä seurannan kohteista. Julkisessa terveydenhuollossa on vähän merkittäviä taloudellisia kannusteita tehdä turhia tutkimuksia ja hoitoja.
Toki lääkärien näkökulma on vastaava kuin edellä kuvattiin eli hoitava lääkäri ensisijaisesti ajattelee potilaan parasta ja vasta seuraavaksi muita asioita, kuten toiminnan kustannuksia.
Tämä ei tietenkään tarkoita sitä, että toimintaa ei koko ajan pyrittäisi tehostamaan ja tuottavuutta parantamaan. Julkisella puolella työntekijät ovat kuukausipalkkaisia eikä palkka pääsääntöisesti riipu suoritteiden määristä. Käytännössä henkilöstö on ylikuormittunutta ja potilaita on enemmän kuin tarpeeksi.
On vaikea nähdä mikä kannustaisi julkisen terveydenhuollon toimijoita turhiin diagnostisiin testeihin ja hoitoihin. Meidän on myös vaikea uskoa, että väitetty oman erikoisalan korostaminen jotenkin houkuttelisi niihin ainakaan nykyisessä resurssipulassa.

Kansanterveys

Kansanterveyden näkökulmasta terveydenhuollon tavoitteena tuottaa mahdollisimman hyvä väestön terveydentila. Tällöin pääkohteena on luonnollisesti sairauksien ehkäisy. Ehkäisyn keinoihin kuuluvat väestön terveystietoisuuden lisääminen, elintapoihin vaikuttaminen ja myös riskiryhmien löytäminen ennen sairauksien puhkeamista.
Myös sairauksien varhaisvaiheen havaitseminen voi antaa mahdollisuuden puuttua tilanteeseen ennen kuin sairaus etenee pidemmälle. Yksi tuore esimerkki tästä on 20.8. HUS:n tuoreen toimitusjohtajan Juha Tuomisen viesti, jossa kansantautien, erityisesti tyypin 2 diabeteksen tehokkailla hoito-ohjelmilla saavutettaisiin hänen mukaansa sekä suuret säästöt että potilaiden hyöty.
Tämä erikoisssairaanhoidon tuoreen johtajan viesti kertoo mielestämme kaksi asiaa: Myös erikoissairaanhoidossa nähdään terveydenhuollon kokonaisuus eikä vain pyritä maksimoimaan oman toiminnan hyötyjä ja ennaltaehkäisyä pidetään parhaana ratkaisuna terveydenhuollon haasteisiin.
Emme missään tapauksessa kiistä ennaltaehkäisyn merkitystä, sillä se on ilman muuta loogisesti oikein. Fakta on kuitenkin myös se, että meillä on niukasti tutkittua tietoa erilaisten ennaltaehkäisevien toimien vaikuttavuudesta, haitoista ja hyödyistä. Ennaltaehkäisevien toimien seurauksena voi myös syntyä ylidiagnostiikkaa ja –hoitoa. Ei ole mahdotonta, että muutaman vuoden kuluttua tutkimuksissa osoitetaan, että tehdyt toimet olivat tehottomia.
Tilastot nimittäin osoittavat, että ennaltaehkäisyn ja seulonnan hyötyjä on vaikea todistaa. Kun vain osa seulonnan kohteena olevista henkilöistä tai potilaista saa pelätyn tapahtuman, valtaosa heistä on osallistunut tutkimuksiin ja hoitoihin ”turhaan”. Tehokas seulonta edellyttää suurimman riskin potilaiden rajaamista hyvin tehokkaasti ja puuttumisen vain heihin. Näin vältettäisiin tutkimusten ja hoitojen aiheuttamat mahdolliset haitat mahdollisimman monelta, joiden riski on pieni.  Muuten joudumme lisääntyvästi seuraamaan esim. syöpiä, jotka eivät todennäköisesti muutu aggressiivisiksi, mutta joita on niiden havaittua pakko seurata.
Vaikka tutkimusnäyttö yksittäisten toimien osalta on vähäistä tai puuttuu, ei kansanterveystyö kuitenkaan voi vain jäädä odottamaan kunkin toimenpiteen tutkimusnäyttöä. Ennaltaehkäisevä toiminta vaatii kuitenkin suurta malttia ja tarkkaa harkintaa, jotta emme lisäisi turhia tutkimuksia ja hoitoja ja siten aiheuttaisi enemmän haittaa kuin hyötyä.

Terveydenhuolto liiketoimintana

Terveydenhuollon yksityisten palvelujen lopullisena tavoitteena on tuottaa taloudellista hyötyä omistajille. Periaatteessa samat taloudelliset lainalaisuudet ovat voimassa, kuin missä hyvänsä liiketoiminnassa. Samalla tuotetaan tuloja myös siinä toimiville ihmisille. Tästä tietenkin seuraa se, että palveluita tuotetaan niin paljon kuin kysyntää on ja mahdollisimman edullisesti ja suurella katteella.
Yksityisessä terveydenhuollossa toimivien lääkäreiden tehokas työ on helpompi toteuttaa. Pääsääntöisesti toimitaan suoritepalkkioiden perusteella, jolloin vain tehdystä työstä saa ansioita. Samalla myös muut tehtävät tulevat automaattisesti minimoitua. Toisin kuin julkisessa terveydenhuollossa, jossa kymmeniä prosentteja työajasta menee muuhun kuin potilastyöhön, yksityisellä puolella näiden osuus on minimaalista. Yksityisellä puolella ei ole myöskään verovaroilla rahoitetun toiminnan edellyttämää kontrollia ja monimutkaisia toiminnan rajoitteita ja hallinnon kuluja.
Mikäli ei olisi olemassa mitään rajoitteita, voi olettaa, että yksityisen potilashoidon kokonaiskustannukset karkaisivat käsistä. Tärkein kontrollitekijä on maksajien asettamat rajat. Mikäli kulut maksaa potilas itse, on selvää, että jokainen tutkimus ja hoito perustellaan potilaalle. Potilas ei kuitenkaan kykene arvioimaan jokaisen testin välttämättömyyttä vaan joutuu luottamaan hoitavan lääkärin eettisyyteen.
Vakuutusyhtiöillä on etukäteen asetetut rajat erilaisille tutkimuksille ja kalleimpien osalta edellytetään tutkimuskohtaista tarvearviota etukäteen. Vakuutusyhtiöt katsovat kuitenkin myös kokonaiskustannuksia kyseisen potilaan osalta ja ottavat huomioon diagnoosin ja hoidon viiveiden vaikutuksen.
Tällä hetkellä yksityisen puolen osuus koko terveydenhuollon kustannuksista on vielä Suomessa kohtalaisen pieni. Tulevaisuuden sotessa yksityiset toimijat tuottanevat suuremman osan myös perusterveydenhuollon palveluista. Tällöin keskeiseksi nousevat laatukriteerit, joilla palveluita tuotetaan.
Yhdysvalloissa yksityinen puoli tuottaa valtaosan terveydenhuoltopalveluista ja vakuutuspohjainen järjestelmä on hyvin kehittynyt (vaikka se ei saavutakaan koko väestöä). Yhdistettynä potilaiden vaatimuksiin parhaasta mahdollisesta hoidosta, järjestelmän kustannukset ovat noin kaksinkertaiset Suomeen verrattuna. Osin tämä selittyy järjestelmän mahdollistamalla ylidiagnostiikalla ja –hoidolla, joista myös toimijat itse hyötyvät taloudellisesti.
Väitämme kuitenkin, että yksityisellä puolella toimivien lääkäreiden tekemä ylidiagnostiikka ja -hoito Suomessa eivät ole huomattavasti suurempaa kuin julkisella sektorilla, jos jätetään huomiotta hoidot, joita ei lainkaan tarjota julkisessa terveydenhoidossa kuten esim. kosmeettinen kirurgia sekä vaihtoehtoisia hoitoja tarjoavat lääketieteen ammattilaiset.
Vaikka meillä ei ole asiasta tutkimustietoa, perustelumme ovat seuraavat: a) Suomessa valtaosa yksityispuolen lääkäreistä toimii päätoimessa julkisella sektorilla, jossa tutkimusten ja hoitojen kriteerit ovat koko ajan esillä ja tiedot asiallisista käytänteistä ovat hyvällä tasolla, b) yksityisen puolen maksajien kulukontrolli on melko tiukkaa, c) toimintakulttuuri ja eettisyys edellyttävät asialista toimintaa.
Yhä useampaan kliiniseen tilanteeseen on olemassa käyvän hoidon ja tutkimusten suuntaviivat, joita lääkärit pyrkivät noudattamaan sekä julkisella että yksityisellä puolella. Vaikka yritys samalla kannustaa esimerkiksi laboratorion käyttöön, ylilyöntien osalta ehkäisevänä kannustimena on niiden selvä PR-haitta paljastuessaan.
Ei kuitenkaan olisi yllättävää, jos osoittautuisi, että esim. diagnostiikkaa käytetään liberaalimmin yksityispuolella. Yksityisellä puolella saattaa olla myös enemmän kontrolli- ja muita vastaavia tarkistuskäyntejä, joita ei toteuteta julkisella puolella niiden huonon objektiivisen vaikuttavuuden vuoksi. Niillä käynneillä voi silti olla potilaalle erittäin suuri arvo. On ymmärrettävää, että esim. vakavan syövän läpikäynyt potilas haluaisi tavata hoitavan lääkärin useammin, kuin mitä tapahtuu julkisessa terveydenhuollossa.

Tieteellinen näkökulma

Tieteellinen näkökulma lähtee siitä, että nykyiset käytännöt tulee voida kyseenalaistaa ja niitä kannattaa tutkia kriittisesti. Tavoitteena on myös kehittää uutta, parempaa ja tehokkaampaa diagnostiikkaa ja hoitoja.
On hyvin tunnettua, että merkittävä osa lääketieteen nykyisistä käytännöistä on tutkittu puutteellisesti. Sen vuoksi on hyvin tärkeää, että jokaista diagnostista testiä ja hoitoa edelleen arvioidaan kriittisesti ja niiden asemaa arvioidaan uudelleen tutkimuksilla. Mikäli kuitenkin vaadittaisin, että kaikkien tehtävien tutkimusten ja hoitojen tulisi olla tutkittu nykykeinoin, lääketieteen keinovalikoimat supistuisivat huomattavasti.
Lääketiede, kuten muutkin tieteet, rakentuvat vanhan tiedon päälle ja kumuloituva tieto muuttaa vähitellen hoitokäytäntöjä. Harvoin uusi näyttö mullistaa vanhaa, vaan muutos on asteittaista. Samalla on kuitenkin selvää, että tänään käytössä olevat käytänteet voivat tiedon lisääntyessä osoittautua tehottomiksi tai teholtaan heikoksi. Tämä ei kuitenkaan tarkoita sitä, että tämän päivän hoidot annettaisiin tietoisesti tai tarkoituksellisesti turhaan. Kysymys on normaalista tieteen kehityksestä.
Lähihistoriassa lääkärit saivat hoitaa kaikkia niin hyvin kuin oli mahdollista. Koska mahdollisuudet olivat kovin rajalliset, ei ollut ongelmaa. Nyt kehitys on niin nopeaa, että uudet mahdollisuudet tulevat nopeammin kuin niiden tutkimusnäyttö. Paine uusien tutkimusten ja hoitojen käyttöönottoon voi olla suuri vaikka niiden vaikuttavuudesta ja kustannustehokkuudesta ei ole riittävästi tietoa.
Vaikka tutkimusnäyttö olisikin saatavilla, hoitojen parantunut saatavuus ja uudet kalliit hoidot vääjäämättä johtavat priorisointikysymykseen. Jos yhden potilaan kolmannen syöpähoidon kustannukset vastaavat pienen kunnan koko terveydenhuollon budjettia, voiko potilaan jättää hoitamatta? Eläkeikäisen pääsy sepelvaltimoiden ohitusleikkaukseen oli takavuosina harvinaista, tänään yli 80-vuotias potilas pallolaajennuksessa tai keinoläpän asennuksessa on tavanomainen tapahtuma. Onko tämä ylihoitoa, jos tiedämme, että potilaan elämänlaatu paranee, vaikka kovin montaa vuotta ei enää olisikaan jäljellä?
Koska priorisointikysymykset ovat vaikeita, tulisi ne käsitellä kansallisella tasolla, jotta suomalaisten kohtelu olisi yhdenvertaista. Joka tapauksessa voi ennustaa, että potilaan näkemys hoitojen turhuudesta tulee lisääntyvästi eroamaan verovaroin maksetun terveydenhuollon tulkinnasta.

Yhteenveto

Ylidiagnostiikan ja ylihoidon olemassaolo on fakta. Aivan varmasti on käytössä sellaisia hoitoja, jotka kannattaisi jättää pois. Asiassa on kuitenkin monta näkökulmaa. Hoidot, jotka tieteellisen näytön perusteella ja tiukimpien linjausten mukaan ovat ylihoitoa, voivat potilaan ja hoitavan lääkärin mielestä olla asiallisia ja perusteltuja.
Hoidolla ja diagnostiikalla on kuitenkin myös toissijaisia arvoja, jotka eivät suoraan liity taudin hoitoon, vaan esim. sen aiheuttamaan epävarmuuteen, pelkoon ja stressiin. Diagnosoinnilla ja hoidolla voidaan vaikuttaa niihin, vaikka varsinaiseen potilaan tautiin niillä ei olisi merkitystä. Silti hieman vaatimattomampi hoito voisi johtaa yhtä hyvään tulokseen kovin pienin menetyksin ja säästö voitaisiin ohjata sinne mistä siitä saisi paremman vaikuttavuuden.
Mielestämme julkisessa terveydenhuollossa on niukalti kannustetekijöitä tuottaa turhia tutkimuksia ja hoitoja. Pikemminkin on kysymys siitä, että joudumme toimimaan puutteellisen tutkimusnäytön maailmassa ja jotkut hoitomme osoittautuvat uusissa tutkimuksissa heikkotehoisiksi. Tämä on kuitenkin täysin normaalia kehitystä. Ratkaisu ylihoitoon täytyy olla sekä nykyisten että uusien hoitojen perusteellinen kriittinen tutkimus. Vain sitä kautta opimme lisää ja myös diagnostiikka ja hoidot kehittyvät oikeaan suuntaan.
On myös havaittu, että saman maakunnan alueella on selviä eroja esimerkiksi diabeteksen tasapainon osalta. Kansanterveyden näkökulmasta huomio tulisi kiinnittää myös niihin. Erikoissairaanhoidon konsultaation tulisi sisältää myös väestöllinen ulottuvuus.
Mielestämme ylihoitoon liittyvä uutisointi ei ollut kovin onnistunutta. Raflaavien prosenttilukujen esittäminen saa kyllä mediakohua mutta ei avaa haasteen taustalla olevaa vyyhtiä lainkaan.
Viestinnän yksipuolisuuteen voi toki vaikuttaa se, että tutkijat, jotka itse tätä teemaa tutkivat, haluavat korostaa omia tutkimushavaintojaan. Ei voi aina välttyä ajatukselta, että viestinnässä tavoiteltaisiin jonkinlaista roolia terveydenhuollon vääryyksien oikaisijana. Ikään kuin tutkija asettuisi barrikadeille kansan puolelle väärin toimivaa terveydenhuoltoa vastaan. Voihan tietenkin olla, että tutkijoiden alkuperäinen viesti on ollut toisenlainen mutta mediassa viesti helposti yksinkertaistuu tähän suuntaan.
Elokuussa Paulon säätiö järjesti kansainvälisen Too much medicine –symposiumin. Tavoitteena oli nostaa tietoisuutta lääketieteen liiallisen roolin aiheuttamista ongelmista sekä nostaa esiin käytänteitä, jotka mahdollistavat näyttöön perustuvan hoidon lisääntymisen. Aiheena olivat myös menetelmät, joilla kliinisten tutkimusten ja Käypä hoito –ohjeiden vinoutumia voitaisiin välttää.
Yksi tavoite oli myös lisätä keskustelua yhteiskunnassa lääketieteestä ja sen roolista. Potilaiden tiedon lisääminen hoidon hyödyistä ja rajoitteista on varmasti yksi asia, joka voi auttaa välttämään turhia tutkimuksia ja tehottomia hoitoja.
Seminaarissa esitettiin paljon hyviä kantoja, mutta myös toisen ääripään kannat olivat paljon esillä. Joitakin nykykäytössä olevia hoitomuotoja arvosteltiin hyvin tylysti ilman näyttöä ja subjektiivisin esimerkein. Lääketeollisuus sai kyytiä ja paljon ilman perusteita. Niiden kanta, jotka pitivät hyvänä lääkärin ominaisuutena suurta empatiaa ja ihmistuntemusta, mutta vähäisempää medikalisaatiota sekoittui näkemyksiin, joiden mielestä koko lääketeollisuus on suurta huijausta ja asioiden vääristelyä.
Tällaisen seminaarin järjestäminen ja lääkäreiden osallistuminen siihen voidaan kuitenkin katsoa myös merkiksi siitä, että tieteen perusominaisuus, kriittinen suhtautuminen, tämänhetkisten käsitysten kyseenalaistaminen ja itsekorjaavuus toimivat kuten pitääkin.
Olisiko liikaa toivottu, että itsekriittisyyttä löytyisi myös uskomushoitojen osalta. Milloinhan järjestetään seminaari ”Too much naturopathy” tai ”Too much homeopathy”?
—————
Tämän kirjoituksen toisessa osassa käsitellään samaa teemaa tiettyihin sairauksiin liittyen.
 
*LT Petri Virolainen on ortopedi ja Tyksin sairaalajohtaja.