Antidootti

Tutkitun tiedon puolesta

VAUVOJEN KIELIJÄNTEEN KATKAISU

MUOTI-ILMIÖ VAI VAIKUTTAVAA HOITOA IMETYSONGELMIIN?

Kirjoittaja: Lastentautien erikoislääkäri Lotta Immeli

Suomen Lastenlääkäriyhdistys julkaisi toukokuussa kannanoton vauvojen kieli- ja huulijänteen arvioinnista ja hoidosta.

”Joissain tapauksissa kielijänteeseen kohdistuva toimenpide on perusteltu, mutta ylidiagnostiikkaa, medikalisaatiota ja tutkimustietoon perustumattomia hoitoja tulee välttää. Vauvalle ja pienelle lapselle suu on mielihyvän lähde, tutkimisen ja kommunikoinnin väline, joten sen operoimisille ja kivun tuottamiselle on oltava vahvat perusteet.”

Kannanoton taustalla on joukko lasten parissa työskenteleviä ammattilaisia ja asiantuntijoita: lastenlääkäreitä, korvalääkäreitä, hammaslääkäreitä, oikomishoitoon erikoistuneita hammaslääkäreitä, kirurgeja ja puheterapeutteja.  

Sittemmin Suomen vauvamyönteisyyskouluttajat ovat esittäneet vastineen, mutta vastineessa esitetyt tutkimukset eivät tuo sellaista uutta lisänäyttöä, jonka perusteella moniammatillista asiantuntijakannanottoa vauvan kieli- ja huulijänteen kireyden arvioimisesta ja hoidosta tulisi muuttaa.

Median ja intressiryhmien reaktiot kannanottoon

Imetysasiantuntijoiden vastineen lisäksi myös media on tarttunut aiheeseen (HS, Aamulehti, MTV, Savon sanomat ja Etelä-Suomen sanomat).

Mediakeskustelussa on saatu aikaan vastakkainasettelua lastenparissa työskentelevien ammattiryhmien välille: lääkärit vs. imetysasiantuntijat (HS 19.5).

Todellisuudessa on selvää, että meillä kaikilla vauvojen, pienten lasten ja heidän perheidensä parissa työskentelevillä ammattilaisilla on sama tavoite – edistää vauvojen ja vauvaperheiden terveyttä ja etua.

Imetysasiantuntijat tuovat vastineessaan esiin, että kireästä kielijänteestä on viime vuosina tullut enemmän tietoa ja tutkimusnäyttöä, joka lastenlääkäreiden tulisi huomioida vauvoja hoitaessaan.

Tässä kirjoituksessa pyrin kansankielisesti tarkastelemaan niitä tutkimuksia ja sitä tieteellistä näyttöä, johon imetysasiantuntijat vastineessaan viittaavat.

Kielijänteen rakenne – nykytietämys

Imetysasiantuntijoiden vastineessa todetaan että ”Kielijänne on anatomisesti ja toiminnallisesti osa suunpohjan dynaamista faskiarakennetta (Mills ym. 2019) eikä sen väitetystä venymisestä ole tutkimusnäyttöä”.

On totta, että kielijänteen rakenteesta on viime vuosina tullut uutta tutkimustietoa, jota onkin hyvä tarkastella.

Kielijänteen kohdalla kuulee usein puhuttavan ”anteriorisesta” (näkyvästä) ja ”posteriorisesta” (näkymättömästä) kielijänteestä (Jäntti ym. 2022). Posteriorisella kielijänteellä viitataan ilmeisesti johonkin kielijänteen taaimmaiseen osaan tai limakalvon alla olevaan kiristävään osaan, joka ei ole näkyvissä, mutta on tunnettavissa.

Sosiaalisessa mediassa törmää myös väitteeseen, että suunpohjan toiminnan ja anatomisen rakenteen ymmärtäminen olisi vain muutamalla yksityispuolella toimivalla kielijänneasiantuntijalla.

Ajattelevatko tämän väitteen esittäjät samalla niin, ettei muilla yksityisen tai julkisen puolen ammattilaisilla tai esimerkiksi yliopistosairaaloissa työskentelevillä suun ja kasvojen alueen epämuodostumiin erikoistuneilla asiantuntijoilla (kirurgeilla, hoitajilla, puheterapeuteilla) olisi asiasta vastaavaa tietämystä?

Uusin tutkimusnäyttö suunpohjan ja kielijänteen rakenteesta

Mills ym. tutkivat suunpohjan rakennetta (aikuisten) ruumiinavauksissa ja julkaisivat löydöksistään kaksi artikkelia (Mills ym. 2019 ja Mills ym. 2020).

Imetysasiantuntijat viittaavat toiseen näistä tutkimuksista ja asianmukaisesti toteavat, että kielijänne on anatomisesti ja toiminnallisesti osa suunpohjan dynaamista kalvo- eli faskiarakennetta. Termi ”kielijänne” on siis lähtökohtaisesti huono: kyse ei ole erillisestä keskiviivassa olevasta rakenteesta, jänteestä, vaan näkyvä ”kielijänne” on dynaamisen suunpohjan kalvorakenteen osa.

Tutkijat osoittivat, että suunpohjan kalvorakenteen ulkonäössä ja ulkomuodossa on suurta yksilöllistä vaihtelua. Lastenlääkärinä tämä väite on helppo allekirjoittaa, sillä työssämme tutkimme tuhansia vastasyntyneiden suita ja näemme myös laajan variaation erinäköisiä kielijänteitä.

Oletettavaa on, että lapsen suunpohjan kalvorakenne muuttuu ja kasvaa lapsen kasvun mukana aivan kuten lapsen kaikki muutkin anatomiset rakenteet: lihakset, lihaskalvot, luut, jänteet, jne. Keskusteluissa käytetty ilmaisu kielijänteen venyttymisestä ei siis liene paras, kun kyse on ennemmin suun ja suunpohjan rakenteiden kasvusta.  

Mielenkiintoisinta näissä uusimmissa anatomisissa tutkimuksissa (Mills ym. 2019, Mills ym. 2020) on, että ruumiinavauksissa suunpohjasta ei ole löytynyt sellaista näkymätöntä syvää sidekudososaa, ”posteriorista kielijännettä”, josta usein puhutaan.

Artikkelissaan tutkijat (Mills ym. 2019) toteavatkin, että kielijänneleikkauksessa ei tulisi tehdä syviä viiltoja lihakseen, sillä tämä voi lisätä kipua, paikallista tulehdusta sekä suurentaa merkittävästi arpeutumisriskiä.

Kielijänneleikkaukset – näyttö mahdollisista hyödyistä

Lastenlääkärien kannanotossa todetaan, että ”tutkimusnäytön perusteella kielijänteen katkaisusta saattaa olla apua äidin kokemaan imetyskipuun tilanteessa, jossa vauvan kireä kielijänne rajoittaa kielen liikettä ja aiheuttaa imemisvaikeuksia”.

Sama huomio nousee esiin imetysasiantuntijoiden vastineessa: ”Useiden tutkimusten mukaan imetyskipu lievittyy tai loppuu ja maitomäärä lisääntyy kielijänneleikkauksen jälkeen”.

Sen sijaan ajatus, että kielijänneleikkauksen jälkeen lisääntyvä maitomäärä olisi toimenpiteen ansiota, on virheellinen koska esitetyn katsausartikkelin (Ito 2014) alkuperäistutkimuksesta (Geddes ym. 2008) puuttuu leikkaamaton vertailuryhmä.

Vain lisäämällä tutkimusasetelmaan leikkaamaton vertailuryhmä eli ryhmä äiti-lapsi -pareja, joille tehdään samat mittaukset ja tutkimukset, voidaan arvioida kielijänneleikkauksen vaikutus esimerkiksi maitomäärän nousuun. Tämä on erityisen oleellista, sillä tiedetään, että maitomäärän kuuluu lisääntyä sitä mukaa kun lapsi kasvaa ja imetystä jatketaan (Neville ym. 1988).

Vastineessa imetysasiantuntijat tuovat myös esiin, että ”Meta-analyysin mukaan kireän kielijänteen leikkausta pitäisi tarjota imuotteen toimintahäiriöstä kärsiville vauvoille, joilla on kireä kielijänne, koska se tutkitusti hoitaa äidin imetyskipua, vauvan imuotetta (Cordray ym. 2024, Bruney ym. 2022) ja vähentää vauvan refluksioireita (Hill & Pados 2023).

Monissa aihetta käsittelevissä tutkimuksissa äidit raportoivat imetyskivun vähentymisen lisäksi imetysitseluottamuksen ja imetysotteen paranemista (Cordray ym. 2024, Bruney ym. 2022).

Tutkimusnäytön haasteet

On kuitenkin huomioitava, että vastineessa esitettyssä refluksitutkimuksessa (Hill & Pados2023) sekä meta-analyysiin (Cordray ym. 2024) kootuissa alkuperäistutkimuksissa (21 tutkimusta) on niin merkittäviä tutkimusmenetelmällisiä puutteita, ettei tutkitun hoitomuodon (kielijänneleikkaus) hyödyistä voi tehdä kummoisia johtopäätöksiä.

Vaikka meta-analyysejä pidetään lääketieteessä vahvimpana saatavissa olevana tutkimusnäyttönä, ei näin ole, jos meta-analyysi on tehty tutkimuksista, joiden laatu on huono ja tutkimustulokset täysin epäluotettavia.

Merkittävin ongelma näissäkin tutkimuksissa on jo edellä kuvattu vertailuryhmän puute. Esimerkiksi Cordray ym (2024) meta-analyysissa vertailuryhmä puuttui seitsemästätoista alkuperäistutkimuksesta, ja niissä neljässä tutkimuksessa, joissa oli jonkinlainen vertailuryhmä, oli kaikki vertailuryhmänkin vauvat (yksittäisiä vauvoja lukuunottamatta) päädytty leikkaamaan 1-14 päivää myöhemmin.

Koska vertailuryhmää ei ole (myös tutkimus Hill & Pados 2023), ei toimenpiteen vaikutusta ja mahdollisia leikkauksen hyötyjä pystytä luotettavasti arvioimaan.

Olisiko imetyksen, imuotteen ja refluksioireilun osalta päästy samaan lopputulokseen, jos äidit olisivat saaneet asianmukaista imetysohjausta tai/ja jos tilannetta olisi jääty seuraamaan?

Huomioitavaa on, myös että vastineessa esiin tuotujen tutkimuksien perusteella suurimmalla osalla lapsista (75%) kielijänteen katkaisu ei seurannassa vaikuttanut mitenkään vauvan syömistapaan (täysimetys, osittaisimetys, pulloruokinta) (Illing ym. 2019).

Lisäksi todettiin, että merkittävä osa (62%) kielijännetoimenpiteeseen lähetetyistä lapsista ei tarvinnut toimenpidettä, mikäli puheterapeutti arvioi kokonaistilanteen ennen leikkausta (Caloway ym. 2019).

Se, että ”vanhemmat ovat pääsääntöisesti tyytyväisiä kielijänteen leikkaamiseen (Illing ym. 2019)” ei ole lääkärin näkökulmasta riittävä, saati eettisesti kestävä peruste tehdä vauvalle suuhun kajoavaa, pysyvästi anatomiaa muuttavaa ja mahdollisesti kipua aiheuttavaa toimenpidettä.

Yhteenveto

Imetysongelmista kärsivät perheet ansaitsevat laadukasta ja riittävää imetysohjausta ja tukea, sekä tarvittaessa moniammatillista arviota. Joskus kielijänteeseen kohdistuva toimenpide on perusteltu.

Esimerkiksi Uudessa-Seelannissa nousussa olleet kielijännetoimenpideluvut kääntyivät laskuun, kun imetysongelmien hoitoon kehitettiin näyttöön perustuva hoitopolku, ja perheille tarjottiin laadukasta imetysohjausta. Tutkimuksen mukaan tämä ei vaikuttanut imetykseen negatiivisesti (Dixon ym. 2018).

Toivoisinkin että imetysasiantuntijat huomioisivat yllä esitetyn tutkimusnäytön työssään, eivätkä liikaa keskittyisi kielijännediagnostiikkaan. Diagnoosin tekeminen ja hoidon arvioiminen on aina viime kädessä lääkärin tehtävä.

——–

Kirjoittaja on kolmen lapsen äiti ja lastentautien erikoislääkäri Helsingin yliopistollisesta sairaalasta (HUS). Kirjoittaja on kiinnostunut vauvojen ravitsemuksesta ja kasvusta, ja tehnyt aiheeseen liittyen väitöskirjatutkimusta.

Lähteet:

Bruney TL, Scime NV, Madubueze A, Chaput KH. Systematic review of the evidence for resolution of common breastfeeding problems-Ankyloglossia (Tongue Tie). Acta Paediatr. 2022 May;111(5):940-947. doi: 10.1111/apa.16289. Epub 2022 Feb 21. PMID: 35150472.

Buryk M, Bloom D, Shope T. Efficacy of neonatal release of ankyloglossia: a randomized trial. Pediatrics. 2011 Aug;128(2):280-8. doi: 10.1542/peds.2011-0077. Epub 2011 Jul 18. PMID: 21768318.

Caloway C, Hersh CJ, Baars R, Sally S, Diercks G, Hartnick CJ. Association of Feeding Evaluation With Frenotomy Rates in Infants With Breastfeeding Difficulties. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 Sep 1;145(9):817-822. doi: 10.1001/jamaoto.2019.1696. PMID: 31294774; PMCID: PMC6624821.

Cordray H, Raol N, Mahendran GN, Tey CS, Nemeth J, Sutcliffe A, Ingram J, Sharp WG. Quantitative impact of frenotomy on breastfeeding: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Res. 2024 Jan;95(1):34-42. doi: 10.1038/s41390-023-02784-y. Epub 2023 Aug 22. PMID: 37608056.

Cordray H, Mahendran GN, Tey CS, Nemeth J, Sutcliffe A, Ingram J, Raol N. Severity and prevalence of ankyloglossia-associated breastfeeding symptoms: A systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr. 2023 Mar;112(3):347-357. doi: 10.1111/apa.16609. Epub 2022 Dec 9. PMID: 36437565.

Dixon B, Gray J, Elliot N, Shand B, Lynn A. A multifaceted program- me to reduce the rate of tongue-tie release surgery in newborn infants: Observational study. Int J Pediatr Otorhinolaryn- gol 2018;113:156–63.

Geddes DT, Langton DB, Gollow I et al. Frenulotomy for breastfeeding infants with ankyloglossia: Effect on milk removal and sucking mechanism as imaged by ultrasound. Pediatrics 2008; 122: e188–94.

Hill RR & Pados BF. Gastrointestinal Symptom Improvement for Infants Following Tongue-Tie Correction. Clinical Pediatrics. 2023;62(2):136-142. doi:10.1177/00099228221117459

Illing S, Minnee M, Wheeler J, Illing L. The value of frenotomy for ankyloglossia from a parental perspective. N Z Med J. 2019 Aug 16;132(1500):70-81. PMID: 31415501.

Ito Y. Does frenotomy improve breast-feeding difficulties in infants with ankyloglossia? Pediatr Int. 2014 Aug;56(4):497-505. doi: 10.1111/ped.12429. PMID: 24978831.

Jäntti, M., Lipsonen, T. & Botha, E. (2022) Vauvan kireä kielijänne. Kätilölehti, 127(2), 12-13.

Mills N, Pransky SM, Geddes DT, Mirjalili SA. What is a tongue tie? Defining the anatomy of the in-situ lingual frenulum. Clin Anat. 2019 Sep;32(6):749-761. doi: 10.1002/ca.23343. Epub 2019 Feb 19. PMID: 30701608; PMCID: PMC6850428

Mills N, Geddes DT, Amirapu S, Mirjalili SA. Understanding the Lingual Frenulum: Histological Structure, Tissue Composition, and Implications for Tongue Tie Surgery. Int J Otolaryngol. 2020 Jun 28;2020:1820978. doi: 10.1155/2020/1820978. PMID: 32774383; PMCID: PMC7391099.

Neville MC, Keller R, Seacat J, Lutes V, Neifert M, Casey C, Allen J, Archer P. Studies in human lactation: milk volumes in lactating women during the onset of lactation and full lactation. Am J Clin Nutr. 1988 Dec;48(6):1375-86. doi: 10.1093/ajcn/48.6.1375. PMID: 3202087.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *

error

Pidätkö blogistani? Viesti tästä muille.

LinkedIn
LinkedIn
Share
Instagram
RSS
Follow by Email