Tulehduskipulääkettä voiteena suoraan niveleen?

Väestön ikääntymisen myötä nivelrikko yleistyy edelleen. Nivelrikkopotilaat tarvitsevat vaivoihinsa helpotusta, ja kipulääkkeiden käyttö onkin jatkuvasti lisääntynyt. Nivelrikkoon liittyy tulehdusprosessi, joka pahentaa kipua. Ns. tulehduskipulääkkeillä voidaan hillitä sekä kipua että tulehdusta.
Tulehduskipulääkkeillä on kuitenkin merkittäviä haittoja. Yleisesti tunnettujen ruoansulatuskanavaan kohdistuvien haittavaikutusten lisäksi kaikilla tulehduskipulääkkeillä saattaa olla haittavaikutuksia verenkiertoelimistöön.
Aikaisempi mahahaava, ruoansulatuskanavan verenvuoto, vaikea yleissairaus, ikääntyminen sekä tietyt lääkehoidot altistavat mahahaavalle. Närästystä sairastavilla tulehduskipulääkkeiden käyttö voi lisätä ruokatorvivaurioita.
Lisäksi tulehduskipulääkkeitä tulee käyttää varoen, jos potilaalla on todettu munuaisten vajaatoimintaa. Suuren riskin potilaita suositellaankin välttämään tulehduskipulääkkeitä tai käyttämään parasetamolia. Mutta jos tulehduskipulääkkeitä on pakko käyttää, voidaan tarvita samaan aikaan mahahaavaa ehkäisevää hoitoa.
Lääkeyritykset ovat pyrkineet kehittämään lääkkeitä, joilla haittavaikutuksia olisi vähemmän. Uudet ns. COX-2-selektiiviset tulehduskipulääkkeet ovat aiheuttaneet vähemmän juuri edellä mainittuja haittoja. Näillä lääkkeillä ilmaantui kuitenkin muita haittavaikutuksia, kuten lisääntynyt sydänkohtauksen riski. Niitä ei suositellakaan sydänpotilaille.
Tulehduskipulääkkeiden vaikutusmekanismi
Tulehduskipulääkkeet vähentävät tulehdusvälittäjäaineiden synteesiä estämällä syklo-oksigenaasia (COX). Tämä mekanismi selittää pääosin tulehduskipulääkkeiden kuumetta alentavan sekä kipua ja tulehdusta lievittävän vaikutuksen.
Tulehduskipulääkkeiden tulehdusta rauhoittavan vaikutuksen ajatellaan selittyvän pääosin COX-2-isoentsyymin estolla ja haittavaikutusten johtuvan COX-1-isoentsyymin estosta. Haittavaikutukset syntyvät siis pääasiassa lääkeaineen vaikutuksista verenkierron kautta, eivätkä suoraan tabletin mahaa ärsyttävästä vaikutuksesta.
Iholle annostellun kipulääkegeelin vaikutusmekanismi
Myytävänä on useita iholle annosteltavia tulehduskipulääkkeitä mm. Felden, Voltaren ja Piroxin. Ajatuksena on, että kipeän alueen lähellä olevalle iholle annosteltu aine kulkeutuisi suoraan kipualueelle ja sivuvaikutukset olisivat vähäisemmät.
Kun kipulääke annostellaan iholle, pieni osa siitä imeytyy verenkiertoon ja vaikuttaa ihan samalla tavalla kuin tabletteinakin annosteltu lääke. Pitoisuudet veressä jäävät kuitenkin selvästi pienemmiksi kuin suun kautta otetulla lääkkeellä. Jotta lääke vaikuttaisi esim. polveen, sen tulisi jollain tavalla päästä tulehduspaikalle ja estää siellä kipua ja tulehdusta.
Tehoaako voiteena annettu tulehduskipulääke?
Voiteena annettu tulehduskipulääke on ollut lumehoitoa parempi, mutta vakuuttavasti vain polvien ja käsien nivelrikon hoidossa. Teho on ollut näissä lähes samaa luokkaa kuin suun kautta otetuilla lääkkeillä.
Muiden kipujen ja lihasvaivojen hoidossa kipuvoiteiden teho on ollut heikompi. Polvien ja käsien nivelrikon hoitoon voidaan siis suositella kipuvoidetta silloin, kun lääkehoitoa tarvitaan.

Miten kipuvoiteen teho voidaan selittää?
Polvi- ja käsivaivoissa kipuvoiteen teho on ollut selvästi parempi kuin lumehoidolla vaikka lääkkeen pitoisuudet veressä olivat hyvin pieniä. Tästä herää kysymys, voisiko lääke tosiaan pystyä kulkeutumaan suoraan iholta nivelkudokseen riittävän suurina pitoisuuksina? Tämä vaikuttaa ensiajatuksena epäuskottavalta.
Ihossa on lukuisia kerroksia, joiden tehtävänä on estää ulkoisten aineiden pääsy elimistöön. Ihon alla taas on erilaisia kudoksia, jotka eristävät nivelen ihosta. Efe (katso viitteet lopussa) mittasi tutkimuksessaan tähystyksellä lääkepitoisuuksia suoraan nivelen sisältä ja nivelkalvosta. Tutkimuksessa havaittiin, että vaikka veressä ja nivelnesteessä lääkepitoisuudet olivat pieniä, itse nivelkalvoissa lääkepitoisuudet olivat 10–20 kertaa suurempia.
Iholle annettu lääke näyttäisi siis pääsevän ainakin polvessa riittävän syvälle kudokseen vaikuttaakseen suoraan nivelessä olevaan tulehdukseen. Luultavasti samasta syystä voide toimii käsien nivelrikossa. Teho on kuitenkin heikko lihas- ja muissa vaivoissa, joten kudosten suurempi etäisyys estänee lääkkeen vaikutuksen.
Onko geelivoiteena annettu kipulääke turvallisempi?
Tutkimuksissa on havaittu, että kipulääkkeiden geelivoiteet ovat turvallisempia ja paremmin siedettyjä tavanomaisiin tablettina annosteltuihin kipulääkkeisiin verrattuna. Nekin voivat silti aiheuttaa tulehduskipulääkkeille tyypillisiä ja vakavia sivuvaikutuksia erityisesti herkimmissä potilasryhmissä (ks. alla: Lee et al), joten varovaisuutta on noudatettava myös voiteiden kanssa.
Lopuksi
Kansainvälisissä suosituksissa nivelrikon ensisijainen hoito ovat lääkkeettömät vaihtoehdot kuten painonpudotus, lihasten vahvistaminen ja liikelaajuuksien ylläpito. Yleensä lievässä nivelrikossa lääkkeitä ei tarvita kuin ajoittain.
Nivelrikon edetessä nämä keinot eivät aina riitä, ja potilaiden elämänlaatu voi huomattavasti kärsiä. Jos lääkkeeseen turvaudutaan, ensisijaisesti suositellaan riskiryhmillä parasetamolia ja vasta sitten tulehduskipulääkkeitä.
Jos kyseessä on polvien taikka käsien nivelrikko, voidemuotoiset tulehduskipulääkkeet näyttäisivät olevan turvallisempi vaihtoehto. Muihin vaivoihin kipulääkevoiteista ei ole osoitettua hyötyä.
Jälkipuhe
Tämän blogikirjoituksen alkuperäisenä sytykkeenä ja oletuksena oli se, että voidemuotoiset kipulääkkeet eivät kykenisi kulkeutumaan merkittävästi suoraan niveliin, vaan että teho tulisi samalla tavalla verenkierron kautta kuin tablettihoidossakin. Tutkimukset kuitenkin osoittivat, että hypoteesini oli väärä. Perehdyttyäni asiaan, näkemykseni muuttui. Yksi tieteellisen ajattelun perusteista on se, että tulee olla valmis korjaamaan uskomuksiaan.
Kirjallisuutta
Tulehduskipulääkkeiden Käypä hoito -suositus.
Bruyère O, Cooper C, Pelletier JP, Branco J, Luisa Brandi M, Guillemin F, Hochberg MC, Kanis JA, Kvien TK, Martel-Pelletier J, Rizzoli R, Silverman S, Reginster JY. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: a report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Semin Arthritis Rheum. 2014 Dec;44(3):253-63.
McPherson ML, Cimino NM. Topical NSAID formulations. Pain Med. 2013 Dec;14 Suppl 1:S35-9.
Klinge SA, Sawyer GA. Effectiveness and safety of topical versus oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs: a comprehensive review. Phys Sportsmed. 2013 May;41(2):64-74.
Conaghan PG, Dickson J, Bolten W, Cevc G, Rother M. A multicentre, randomized, placebo- and active-controlled trial comparing the efficacy and safety of topical ketoprofen in Transfersome gel (IDEA-033) with ketoprofen-free vehicle (TDT 064) and oral celecoxib for knee pain associated with osteoarthritis. Rheumatology (Oxford). 2013 Jul;52(7):1303-12.
Efe T, Sagnak E, Roessler PP, Getgood A, Patzer T, Fuchs-Winkelmann S,Peterlein CD, Schofer MD. Penetration of topical diclofenac sodium 4 % spray gel into the synovial tissue and synovial fluid of the knee: a randomised clinical trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Feb;22(2):345-50.
Östör A, Watson PA. Topical NSAIDS provide effective pain relief for patients with hand or knee osteoarthritis with similar efficacy, and fewer side effects, than oral NSAIDS. Evid Based Med. 2013 Oct;18(5):174-5.
Lee J, Burke DT. Lower gastrointestinal bleeding associated with diclofenac topical patch in a patient with colonic mass and on antiplatelet therapy for atrial fibrillation. Am J Phys Med Rehabil. 2014 Nov;93(11):1014-7.